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          連云港市第四人醫院臨床心理科
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          世界精神衛生日淺談—圍產期的抑郁障礙
          來源: | 作者:lygsxl2 | 發布時間: 2019-06-04 | 1361 次瀏覽 | 分享到:

          一、圍產期抑郁概述:

          圍產期抑郁癥(peripartum depression,PDN)指的是孕期(產前抑郁)或/及產后(產后抑郁)或流產后的主要抑郁發作。產期抑郁癥的跡象與癥狀同其他時期發生的抑郁癥相似。

           

          DSM -5定義圍產期抑郁癥的起病時間為妊娠期間或產后4周內,將圍產期抑郁癥歸為重度抑郁癥的一種。在此期間,孕產婦在經歷妊娠、分娩、產后及哺乳等生理變化的同時,心理上也發生了一系列的應激反應,部分孕產婦不能適應這些變化進而罹患抑郁障礙。

           

          圍產期的抑郁障礙不僅會對孕產婦的健康、家庭婚姻關系造成負面影響,同時還會對嬰幼兒的健康帶來不良影響。流行病學研究表明,妊娠期的精神社會應激、緊張的生理活動等是造成早產、新生兒低重等不良妊娠結局的獨立危險因素。除此以外,圍產期的抑郁障礙對新生兒的大腦發育也具有潛在影響。

           

          Lebel等研究發現,與對照組相比,圍產期抑郁癥母親的小孩大腦皮質層厚度和平均彌散度降

          低。多項大型前瞻性隊列研究表明,孕產婦圍產期抑郁癥對幼兒的語言能力、智力發育、情感以及行為發育造成顯著不良影響。

           

          二、流行病學:

          在發展中國家以及落后國家中,圍產期抑郁癥的患病率更高,就診率更低。其中,發達國家圍產期抑郁障礙的患病率為7-15%,而在發展中國家圍產期抑郁障礙的患病率為19-25%。

           

          國外流行病學研究顯示,產前及產后抑郁發病率分別為5-12.7%6.5-12.9%。產后抑郁多在產后兩周內發病,但在產后4-6周癥狀較為明顯。國內流行病學所報道的產前抑郁癥發病率在12%左右,產后抑郁發病率為3.8%-16.7%。由于種族、地區、文化背景的著異以及研究者研究的時間點、判斷圍產期抑郁癥的標準、統計的方法等因素尚未統一,因此對于圍產期抑郁障礙發病率的結果有差異。

           

           

          三、相關因素:

          1. 社會因素

           

          一項系統回顧分析,納入了1361項關于產前抑郁的相關研究,分析結果表明與產前抑郁相關危險社會因素有:缺少社會支持、醫療保險、家庭暴力、低收入、低教育水平、吸煙、單身狀態以及較差的婚姻關系。其中,生活壓力,缺少社會支持以及家庭暴力三項社會因素與產前抑郁顯著相關,是產前抑郁癥的高危因素。

           

          Norhayati等對20052014年對于產后抑郁的204篇研究進行文獻調研,發現產后抑郁相關危險社會因素包括:缺少社會支持、婚姻問題、家庭暴力、生育年齡。其中,值得注意的是,在發達國家,產婦年紀越小,越容易發生產后抑郁。然而,在發展中國家研究發現,孕產婦的年齡與產后抑郁并沒有任何關系。

           

          無論是產前還是產后,缺少社會支持是貫穿圍產期抑郁的最重要的危險因素。因此,無論是從社會層面還是家庭層面,加強對于孕產婦的社會支持,對于預防圍產期抑郁癥尤為重要。

           

          2.心理因素

           

          導致產前抑郁的心理因素包括:焦慮情緒、孕前曾患抑郁癥、非計劃懷孕。研究發現,與正常孕婦相比,易焦慮的孕婦發生產前抑郁的可能性高3倍。

           

          而產后抑郁的心理因素略有不同,主要包括:產前抑郁、母乳喂養、疼痛。其中產前抑郁是產后抑郁最強的預測因子之一,也是產后抑郁最危險的心理因素。同時,疼痛是與情緒相關的,而慢性疼痛又常常伴隨著抑郁。不管是生產時的急性疼痛,還是產后的慢性疼痛,都是產后抑郁的危險因素。

           

          3. 生理因素

           

          1)雌激素

           

          雌激素受體調控著雌激素的生理功能,也在調節情緒方面起著重要作用。圍產期婦女的激素水平急劇變化,妊娠期雌激素的急劇上升,分娩后雌性激素又迅速下降至正常水平,妊娠期抑郁癥發病與妊娠期孕婦體內雌激素水平劇烈波動有關。

           

          2)腦源性神經營養因子-BDNF

           

          低水平的BDNF是圍產期抑郁癥的高危因素。Fung等通過對968名孕婦進行研究發現,產前抑郁患者的BDNF的水平要顯著低于正常組。同時,還發現低水平BDNF的孕產婦患圍產期抑郁的風險是正常孕婦的1.61倍。

           

          3)維生素D

           

          研究表明,孕產婦血清中低維生素D水平與圍產期抑郁癥呈正相關。維生素D是圍產期抑郁癥的保護性因素,通過曬太陽或攝入一定劑量的維生素D可以改善產婦的抑郁情緒,并能預防圍產期抑郁癥的發生。

           

          4)其他

           

          孕產婦在圍產期間易缺乏ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFAs),ω-3 PUFAs對于孕產婦情緒的影響已經引起了眾多學者的關注。研究發現,產前抑郁的患者的ω-3 PUFAs含量明顯偏低,缺乏ω-3 PUFAs的婦女患產后抑郁的風險比正常婦女高6倍。

           

          另外,也有研究顯示,產后抑郁癥患者血漿高半胱氨酸(Hcy)水平與抑郁嚴重程度呈正相關,提示血漿Hcy水平升高可能是預測圍產期抑郁癥的生物標志物。 

           

          四、治療:

          1.  心理治療

           

          心理治療對圍產期抑郁癥顯著有效,同時不會給后代造成任何危險,因此應被視為圍產期抑郁癥的一線治療。

           

          對于輕度圍產期抑郁癥的患者,加強社會支持的心理干預手段即可,如獲得同伴的支持、非指導性質的心理咨詢等都可作為一線治療。

           

           對于中重度圍產期抑郁癥的患者,以及對社會心理干預應答不佳的輕度抑郁癥患者,應采用正式的心理治療。常用的心理治療包括認知心理治療(CBT)以及人際心理治療(IPT)。CBT聚焦于改變適應不良的思維模式和/或行為,以促成情緒狀態的積極變化。IPT則將心境與人際關系及生活事件聯系在一起,致力于改善人際關系,以促成患者從少女到母親的角色轉變。

           

          2. 藥物治療

           

          1SSRIs

           

          盡管有關后代長期發育的數據較為缺乏,大量臨床研究表明:在妊娠期和哺乳期使用SSRIs類藥物,對于胎兒和新生兒耐受性好。因此,對于圍產期抑郁癥患者,SSRIs是藥物治療的一線推薦。 

           

          對于產前抑郁的患者,由于帕羅西汀會導致胎兒心臟畸形,所以不推薦其在產前使用。

          對于產后抑郁的患者,極少量進入母乳,氟西汀對新生兒的副作用是較低的,所以這兩種藥物是治療產后抑郁的一線選擇。

           

          2SNRIs

           

          由于SNRIs類藥物安全性數據有限,當SSRIs類藥物無效時,可考慮換用SNRIs類藥物。其中,度洛西汀在母乳中含量最低,但是其對于胎兒以及嬰兒的影響尚不明確。有少數案例報道,在嬰兒的血漿中檢測到文拉法辛及其代謝物。僅有一例案例報道去甲文拉法辛由母體傳遞至嬰兒體內,但是還未發現對嬰兒產生嚴重的不良反應。

           

          3)其他抗抑郁藥物

           

          既往有使用安非他酮時嬰兒發生驚厥的個案報告,不建議使用??紤]到潛在副作用,單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)很少用于產后抑郁癥患者。由于其進入乳汁的藥物劑量相對較高,且存在包括心臟風險在內的其他顧慮,一般避免針對產后抑郁患者使用三環類抗抑郁藥。此外,多塞平尚有發生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個案報告。苯二氮卓類藥物可用來控制嚴重的焦慮,失眠等癥狀,但不建議長期使用。

           

          對于圍產期的抑郁癥患者,其用藥劑量都應該控制在最低起效劑量,不足量的藥物治療會給胎兒以及新生兒造成雙重風險 :1. 暴露在藥物中的風險;2. 母親病程反復給后代帶來的負面影響。盡管目前尚缺乏有關產后抑郁治療時長的數據,但一般建議為降低復發風險,抗抑郁藥治療應維持6個月至1年,隨后逐漸減停。對于有抑郁復發史的患者,維持治療可能需要更長時間。

           

          3. 補充和替代醫學治療

           

          已有研究表明,重復經顱磁刺激(rTMS)治療圍產期抑郁癥效果肯定。刺激部位一般采用左側DLPFC, 刺激強度為100% ~120%運動閾值。產前郁患者使用rTMS治療過程中宮縮情況正常。產后嬰兒出生情況均正常,母嬰交流及喂養過程均無受影響。

           

          近年來,光照治療作為一種耐受性良好、安全性高、方便經濟的治療方法被大量研究,其對于圍產期抑郁癥的療效也被部分臨床研究證實。在治療初期,建議采用30min的光照時間,光照強度不超過10000 lux。

           

          除此以外,雌激素替代治療、Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產后抑郁,但療效尚缺乏嚴謹的證據。

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